„BÓG HONOR OJCZYZNA”
STOWARZYSZENIE
KLUB INTELIGENCJI POLSKIEJ
Załącznik nr 1
do Uchwały ZG nr 1/2011
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Mając świadomość swych praw i obowiązków obywatelskich, wobec powagi podejmowanej decyzji wstąpienia do
Stowarzyszenia
„KLUB INTELIGENCJI POLSKIEJ”,
ja, …………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………………… …………………………………………
(imię ojca, data urodzenia)
o ś w i a d c z a m, że:
- w pełni akceptuję postanowienia Statutu i Deklaracji Ideowo – Programowej, zobowiązuję się do ich przestrzegania w codziennym, aktywnym działaniu;
- korzystam w pełni z praw publicznych i obywatelskich;
- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zamieszczonych na odwrocie deklaracji, dla potrzeb Stowarzyszenia „KLUB INTELIGENCJI POLSKIEJ”, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………….. ……………………………. …………………………………………..
/ miejscowość / / data i podpis/
Rekomendacja członków Stowarzyszenia:
1/ ……………………………………………………………………… …………………………………………………..
/ imię i nazwisko / / data i podpis /
2/ …………………………………………………………………….. …………………………………………………..
/ imię i nazwisko / / data i podpis /
Decyzja Zarządu Stowarzyszenia „ Klub Inteligencji Polskiej” o przyjęciu /nie przyjęciu/ kandydata w poczet członków Stowarzyszenia :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….. …………………………………………. …………………………………………….
/miejscowość, data / / podpis / podpis/
Stanowisko zebrania ogólnego Stowarzyszenia: …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….. ………………………………………………….
/miejscowość, data / za zgodność: /sekretarz generalny/
——————————————————————————————————————————————————-
Informacje osobowe, pkt 6-8 kandydat wypełnia wg własnego uznania:
- adres zamieszkania, /adres do korespondencji/, tel., e-mail;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- narodowość, obywatelstwo;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- stosunek do wartości chrześcijańskich;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. wykształcenie /tytuły naukowe, zawodowe, wykonywany zawód/;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- przynależność do organizacji /społeczno-politycznych, zawodowych, innych/, pelnione funkcje;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- stan rodzinny; ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. data imienin, jubileuszy; …………………………………………………………………………………………………………………………..
8. inne informacje ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
/podpis kandydata/
Po otrzymaniu przez nas Twojej deklaracji, prześlemy Ci nasze materiały informacyjne i programowe oraz poinformujemy o dalszej formule współpracy.
Szczegółowych informacji udzielamy za pośrednictwem e-mail: kontakt@klubinteligencjipolskiej.pl