STOWARZYSZENIE

KLUB INTELIGENCJI POLSKIEJ

                                               „BÓG   HONOR   OJCZYZNA”

 

                                                                                                                               Załącznik nr 1 do

                                                                                                            Uchwały ZG nr 1/2011

                             DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

 

Mając świadomość swych praw i obowiązków obywatelskich, wobec powagi podejmowanej decyzji wstąpienia do Stowarzyszenia

„KLUB INTELIGENCJI POLSKIEJ”, ja

 

……………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko, imię ojca, data urodzenia)

 

o ś w i a d c z a m, że :

• w pełni akceptuję      postanowienia Statutu i Deklaracji Ideowo – Programowej, zobowiązuję się      do ich przestrzegania w codziennym,       aktywnym działaniu;

 

• korzystam w pełni z praw publicznych i      obywatelskich;

 

• wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych      osobowych, zamieszczonych na odwrocie deklaracji, dla potrzeb      Stowarzyszenia „KLUB INTELIGENCJI POLSKIEJ”, co potwierdzam własnoręcznym      podpisem.

 

………………………………………..                                     ……………………………………..

 

Rekomendacja członków Stowarzyszenia:

 

1/ …………………………………………………………………             …………………………………………………..

                                       / imię i nazwisko /                                                                                                    / data i podpis /

 

2/ …………………………………………………………………             …………………………………………………..      

                                        / imię i nazwisko /                                                                                                   / data i podpis /

 

Decyzja Zarządu Stowarzyszenia „ Klub Inteligencji Polskiej” o przyjęciu /nie przyjęciu/ kandydata w poczet członków Stowarzyszenia :

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

…………………………………           …………………………………..         ………………………………………..

     /miejscowość, data /                                       / podpis /                                                      podpis/

 

Stanowisko zebrania ogólnego Stowarzyszenia: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………….                                     ………………………………………………….

       /miejscowość, data /                                   za zgodność:                             /sekretarz generalny/

————————————————————————————————————————————–

Informacje osobowe, pkt 6-8 kandydat wypełnia wg własnego uznania:

 

1. adres zamieszkania, /adres do      korespondencji/, tel., e-mail;      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………………………..

2. narodowość, obywatelstwo;         ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

3. stosunek do wartości chrześcijańskich;      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. wykształcenie /tytuły naukowe, zawodowe, wykonywany      zawód/;      ………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. przynależność do organizacji      /społeczno-politycznych, zawodowych,

innych/, pełnione funkcje; ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. stan rodzinny;      ………………………………………………………………………………………………………..                     ………………………………………………………………………………………………………..

1. 7.data imienin, jubileuszy;

     ………………………………………………………………………………………………………..

1. 8.inne informacje; ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

                                                                                                 ………………………….

                                                                                                                                              /podpis kandydata/